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Betreuungsfragebogen

Ihre Persönlichen Daten:
Bitte unbedingt eine Handynummer angeben, da Sie einen Tag vor der Anreise eine SMS mit der ungefähren Ankunftszeit bekommen.
Angaben zur zu betreuenden Person (Zu pflegende Person)
Bitte wählen Sie einen DIENSTAG oder DONNERSTAG, denn das sind unsere An- und Abreisetage.
Zusätzliche Angehörige (keine Haushaltsführung und keine Betreuung nötig)
Zusätzlich 1 Person (nur Haushaltsführung übernehmen, keine Betreuung nötig +200,00€)
Zusätzlich 1 Person (Haushaltsführung und Betreuung übernehmen +400,00€)
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Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber) Die zu pflegende Person und der Auftraggeber sind die selbe Person
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Allgemeine Informationen

Umgebung

Unterkunft

Zimmerausstattung

Haustiere

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Allgemeinzustand (Seite 1)

Krankheitsbilder

Andere bzw. ansteckende Krankheiten?

Allergien

Aggressionen

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Allgemeinzustand (Seite 2)

Kommunikation

Bewegung

Welche Hilfsmittel stehen zur Verfügung

Hygiene

Kleiden

Essen & Trinken

PEG Sonde

Ausscheiden

Besondere Tätigkeiten

Nachteinsatz

Sonstige Anmerkungen

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Angaben zur Betreuungskraft

Wunschalter

leer lassen, wenn egal

leer lassen, wenn egal

Geschlecht

Raucher/Nichtraucher

Führerschein

Allgemeine Tätigkeiten der Pflegerin

Sonstige Anmerkungen zur Pflegekraft

Sprachkenntnisse

Dokumente: Wie wollen Sie Rechnungen bzw. Unterlagen von uns bekommen?

Optional: Dokumente hochladen

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